SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Thera360 GmbH, im Rahmen der Versorgung mit Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Thera360 GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Thera360 GmbH Heidebrinker Straße 5 13357 Berlin Gläubiger-Identifikationsnummer: DE05ZZZ00002614902KontoinhaberName(erforderlich) Straße und Hausnummer(erforderlich) PLZ(erforderlich) Ort(erforderlich) KontoinformationenKreditinstitut(erforderlich) IBAN(erforderlich) Ort und Datum(erforderlich) Unterschrift(erforderlich)Kopie des SEPA-Lastschriftmandats Möchten Sie eine Kopie des SEPA-Lastschriftmandats per E-Mail erhalten?Ihre E-Mail-Adresse(erforderlich)
