Schweigepflichtentbindung E-Mail-Adresse Patient*in(erforderlich) Für die therapeutische Versorgung mit:Fachrichtung(erforderlich) Physiotherapie Ergotherapie Logopädie und zur reibungslosen Kommunikation entbinde ich:PatientVorname(erforderlich)Nachname(erforderlich)Straße mit Hausnummer(erforderlich)PLZ(erforderlich)Ort(erforderlich)Geburtsdatum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Erziehungsberechtigter bzw. gesetzlicher VertreterVornameNachnameStraße mit HausnummerPLZOrtGeburtsdatum TT Punkt MM Punkt JJJJ Nachweis Betreuerschaft Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 2. die von mir namentlich benannten Personen/Stellen und Mitarbeiter*innen der Thera360 GmbH, Heidebrinker Str. 5, 13357 Berlin untereinander von ihrer Schweigepflicht und bin insoweit damit einverstanden, dass diese Personen/Stellen, wie nachfolgend beschrieben, Daten untereinander austauschen.Personen/StellenBitte pro Zeile nur eine Person/StelleDie Schweigepflichtentbindung dient dem Zweck der interdisziplinären Kommunikation. Mir ist bekannt, dass im Rahmen dieser Schweigepflichtentbindung Daten über meine Person, sowie die für meine Behandlung notwendigen medizinischen Daten (bspw. Befunde, Verlaufsdokumentationen und Behandlungsberichte) übermittelt und ausgetauscht werden.(erforderlich) Ich stimme zuDie Schweigepflichtentbindung gilt bis auf Weiteres und erlischt spätestens zum Ende der therapeutischen Versorgung durch die Thera360 GmbH. Mir ist bekannt, dass ich sie freiwillig ausstelle. Eine Verweigerung kann Einschränkungen bei meiner Therapie zur Folge haben. Ich habe davon Kenntnis, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Der Widerruf hat schriftlich bei der Thera360 GmbH zu erfolgen.(erforderlich) Ich stimme zuOrt und Datum(erforderlich)Unterschrift(erforderlich)Kopie der Schweigepflichtentbindung Möchten Sie eine Kopie Ihrer Schweigepflichtentbindung per E-Mail erhalten?E-Mail-Adresse(erforderlich)